【招标信用】黄冈高新区湖北佳农食品有限公司“2·24”一般低温冰冻雨雪灾害调查报告

黄冈高新区湖北佳农食品有限公司“2·24”
一般低温冰冻雨雪灾害调查报告
 
黄冈高新技术产业开发区管理委员会“2·24”事故调查组
2025年10月
 
 
 
目 录
一、灾害情况
（一）灾害气象情况
（二）发生单位
二、灾害预警及防范情况
三、灾害调查情况
（一）灾害发生经过
（二）信息接报及响应情况
（三）应急处置及人员搜救情况
（四）善后处置情况
（五）应急处置评估
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
（七）灾害现场调查情况
四、灾害原因分析
（一）直接原因分析
（二） 间接原因
（三） 其他可能排除因素
五、有关责任单位存在的主要问题
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
七、整改和防范措施建议
（一）进一步提高风险防范意识
（二）进一步强化预警和响应一体化管理
（三）进一步压实企业安全生产主体责任
2024年2月24日3时49分许，因连日低温雨雪冰冻灾害性天气，致使黄冈高新区湖北佳农食品有限公司肉制品深加工车间（1#车间扩建）屋顶发生坍塌，造成1人死亡，直接经济损失120万元。
根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《自然灾害调查评估暂行办法》，黄冈高新技术产业开发区管理委员会于2024年3月11日成立了湖北佳农食品有限公司“2·24”一般事故调查组，对该起灾害进行调查。调查组由高新区安监局、纪检监察工委办公室、公安分局、党群工作部、规划建设局、转型发展示范服务中心等有关单位人员组成，同时邀请市农业农村局、检察院参与灾害调查工作。
调查组坚持依法依规、实事求是、科学严谨、全面客观的原则，依照突发事件应对法、安全生产法等法律法规，通过现场勘查、调阅资料、问询谈话、调查取证、分析计算等方式，复盘灾害发生和应对过程，调查有关属地园区和相关部门单位履职情况及存在的问题，认定了灾害涉及有关事件性质，总结分析经验教训，提出了改进工作的措施建议。
经调查认定，黄冈高新技术产业开发区湖北佳农食品有限公司“2·24”一般低温冰冻雨雪灾害，是因连日低温雨雪冰冻灾害天气造成厂房屋面承受的总荷载超设计荷载发生坍塌，造成亡人的一般自然灾害。
一、灾害情况
（一）灾害气象情况
黄冈市先后经历两轮次低温雨雪冰冻天气，雨雪影响范围广、持续时间长、降水相态复杂、致灾风险高，2024年2月2日至6日出现大范围低温雨雪冰冻天气，先后有中到大雨、冻雨和雨夹雪，4日高温降至0～4℃，5日早晨低温降至-3～0℃，期间累计降雨量30～50毫米，局部60毫米左右，2～4日阵风达6～8级。2月19日开始，出现大范围低温雨雪冰冻天气，最高气温将降至-3～1℃，最低气温降至-5～-1℃、19日至21日阵风7～10级。20日至24日，黄州区连续出现降雨、降雪，平均最低气温-1℃。
（二）发生单位
湖北**食品有限公司立于2012年11月15日，法定代表人柳某群，统一社会信用代码号：914211******420095，注册地址为黄冈市黄州区南湖工业园。经营范围：生猪屠宰;牲畜屠宰;食品销售;食品生产。公司于2015年6月10日取得了黄冈市人民政府下发的《生猪定点屠宰证》，2017年6月30日取得了黄冈市黄州区畜牧兽医局下发的《动物防疫条件合格证》（鄂黄州牧）动防合字第0016号。
该公司肉制品深加工车间（1#车间扩建）搭建在原有的生猪屠宰厂房（1#车间）北侧，为单层钢结构厂房，车间高度8.8m。该车间规划方案于2019年11月28日经黄冈市自然资源规划局技术审定，规划建筑面积4582.3㎡，受疫情影响，厂房建设阶段未申请办理建筑工程施工许可，并于2021年动工建设，2021年6月份部分完工并投入使用，建成部分建筑面积约654.6㎡，使用功能为发货站台。
二、灾害预警及防范情况
黄冈市应对低温雨雪冰冻灾害天气领导小组办公室于2月2日17时启动低温雨雪冰冻灾害四级应急响应。湖北省气象灾害应急指挥部于2024年2月19日08时30分启动气象灾害（寒潮、低温雨雪冰冻）三级响应预警。
为做好低温雨雪冰冻天气的防范应对工作，黄冈市安全生产委员会办公室《市安委办关于防范应对低温雨雪冰冻天气引发坍塌事故的紧急通知》，高新区安委会印发了《关于防范应对低温雨雪冰冻天气引发事故的紧急通知》。
黄冈市黄州区农业农村局于2月18日召开了防范应对低温雨雪冰冻灾害天气部署会，对雨雪天气防范应对措施进行了安排部署，并通过微信群向企业发布了预警信息及工作提示。
2月19日，高新区组织召开全区低温雨雪冰冻天气防范应对工作紧急会议，对低温雨雪冰冻天气安全防范工作进行安排部署。当日下午2点，转型发展示范服务中心党委书记、主任田学君在创业中心会议室主持召开园区低温雨雪冰冻天气防范应对工作紧急会议，对低温冰冻雨雪天气防范工作进行了安排部署，并发动全体党员干部开展排查及提醒工作。
三、灾害调查情况
（一）灾害发生经过
2024年2月23日23时30分许，湖北**食品有限公司发货台主管吴某到肉制品深加工车间接班，当班员工合计8名。2月24日凌晨3时49分，刘某伟驾驶东风牌厢式货车至装货台准备过磅装车，吴某、范某、朱某东、陈某军、漆某喜在操作台南侧准备装货，在刘某伟倒车过程中，厂房顶棚突然垮塌砸中刘某伟驾驶的厢式货车驾驶舱。
（二）信息接报及响应情况
2024年2月24日凌晨3点49分，湖北**食品有限公司货车司机刘某伟在肉制品深加工车间准备装车过程中，厂房顶棚突然垮塌，压中了刘某伟驾驶的轻型厢式货车。当班的另外7名员工迅速沿操作台南侧逃至厂房外。
3点53分，发货台主管吴某向公司主要负责人柳某群报告了事故情况。3点58分，柳某群赶到现场后，迅速安排现场员工拉警戒、排查次生灾害，并电话联系2台挖机、1台吊车协助开展事故救援工作。
4点02分，吴某在清点完当班人数后，发现刘某伟失联，遂拨打119，报告了厂房垮塌及人员失联情况。
4点09分，吴某拨打了120电话。4点17分，119、120赶到现场，在吴某的引导下迅速开展事故现场搜救工作，救援人员发现刘某伟时，刘某伟已无生命迹象。
事故发生后，高新区管委会向市委办、市政府办报告了事故信息。
（三）应急处置及人员搜救情况
灾害发生后，湖北**食品有限公司当班人员迅速开始现场处置，发货台主管吴某在清点完现场人数后，拨打了119及120电话，公司主要负责人柳某群于3点58分到达现场，迅速安排现场员工拉警戒、排查次生灾害，并电话联系2台挖机、1台吊车协助开展事故救援工作。4点17分，119、120赶到现场，在吴某的引导下迅速开展事故现场搜救工作，救援人员发现刘某伟时，刘某伟已无生命迹象，120宣告刘某伟死亡。
（四）善后处置情况
120宣告刘某伟死亡后，柳火群安排邱某霞联系刘某伟家属，并安排8名员工在殡仪馆接待死者家属，2月28日，公司与死者家属签订了《人民调解协议书》，由湖北**食品有限公司向死者家属支付人道主义困难救助金45万元，社保机构直接向死者家属支付一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金，保险公司直接向死者家属支付意外身故保险赔偿金。
（五）应急处置评估
转型发展示范服务中心及相关单位部门应急响应迅速，现场善后处理稳妥有序，整体舆情平稳，没有造成社会不稳定事件发生。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
灾害造成1人死亡，死者刘某，男，43岁，身份证号：420102198109******，湖北武汉人，湖北**食品有限公司工人，在湖北**食品有限公司从事货车驾驶工作。该起因灾伤亡事件造成的直接经济损失为120万元。
（七）灾害现场调查情况
事故现场位于黄冈高新技术产业开发区南湖工业园湖北**食品有限公司肉制品深加工车间（1#车间扩建），事发后，湖北**食品有限公司主要负责人柳某群安排挖机及吊车实施应急救援，事故第一现场已被破坏。
图1 湖北佳农食品有限公司平面布置图
图2 坍塌厂房现场
四、灾害原因分析
（一）直接原因分析
湖北**食品有限公司肉制品深加工车间（1#车间扩建）建成部分在二年多的使用过程中，未发生明显异常，在坍塌前的二年多的使用过程中，未发现明显异常，在屋面结构自重作用下，钢梁和檩条的承载能力满足要求。2024年2月19日低温雨雪冰冻初期，未发现明显异常，在屋面积雨雪冰冻层到一定厚度之后发生了坍塌。
1.屋面自重载荷估算
0.5mm厚760型镀铝锌压型钢板，钢板密度7850kg/m³，计算：0.0005m（厚度）×7850kg/m³≈3.93kg/m²；100mm厚防火岩棉，密度取常用值100kg/m³，计算：0.1m（厚度）×100kg/m³≈10.0kg/㎡；铝箔板估算为0.05kg/㎡，不锈钢丝网估算为0.15kg/㎡，隐藏式连接支架、紧固件等附属构件估算为：0.5 kg/㎡。则厂房屋面总计恒载（质量）为3.93 + 10.0 + 0.05 + 0.15 +0.5≈14.6kg/㎡，转换为恒载标准值（力）为14.6 kg/m² ×9.8 N/kg≈0.143kN/㎡。
2.屋面积雪积冰荷载
据灾害现场目击证人称，肉制品深加工车间（1#车间扩建）顶棚冰层约30公分，冰的密度取值900 kg/m³，每平方米冰层质量为900kg/m³×0.3m=270kg/㎡，冰层荷载为270kg/㎡×9.8 N/kg≈2646N/m² =2.65kN/m²。
通过综合分析，事故调查组认定事故发生的直接原因为：屋面自重和本轮积雪积冰荷载作用下，屋面承受的总荷载超设计荷载，钢梁承载能力不能满足要求，屋面积雪积冰荷载导致钢梁发生受弯破坏导致结构性失稳，继而导致屋面垮塌，垮塌的钢梁砸中正在装货的厢式货车驾驶舱，导致驾驶员刘某伟身亡。
（二）间接原因
1.企业灾害防范意识不强，应对经验不足，应对措施不力。
2.转型发展示范服务中心对辖区低温雨雪冰冻天气应对处置工作不深入不细致，对可能存在的风险隐患预判不足，未按要求对工业厂房、大跨度建筑进行全覆盖排查。
（三）其他可能排除因素
事故调查组通过对灾害现场进行勘查、询问相关人员，逐一排除了人为破坏等导致厂房垮塌发生的因素。
五、有关责任单位存在的主要问题
1.湖北**食品有限公司。一是灾害风险预判不足，没有及时有效采取应对措施，未按照黄冈市安全生产委员会办公室《市安委办关于防范应对低温雨雪冰冻天气引发坍塌事故的紧急通知》要求对厂房屋面积雪情况进行排查，未采取有效措施及时消除隐患；二是未向建设部门申请办理施工许可，违法建设肉制品深加工车间（1#车间扩建），车间未整体完工就擅自投入使用。
2.转型发展示范服务中心。防灾减灾救灾工作不严不实，开展防范应对低温雨雪冰冻天气引发坍塌事故工作不力，对本辖区低温雨雪冰冻天气期间工业厂房、大跨度建筑的事故隐患没有引起足够重视，排查未做到全覆盖。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
1.赵某，男，中共党员，时任规划建设中心负责人，组织开展低温雨雪冰冻天气防范应对工作不力，对辖区工业厂房、大跨度建筑的事故隐患排查不到位，对事故发生负有责任，建议由高新区管委会对其进行通报批评。
2.鲁某，男，时任黄州区住房和城乡建设局质安站副站长，督促指导全区房屋建筑工程等监管不到位，未发现湖北佳农食品有限公司肉制品深加工车间（二期）未批先建违法行为，建议由黄州区住房和城乡建设局对其进行通报批评。
七、整改和防范措施建议
（一）进一步提高风险防范意识
要切实提高思想认识，切实担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，要牢固树立“人民至上、生命至上”理念，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任；要切实汲取本次灾害教训，举一反三，全力防范化解重大自然灾害风险，全面提升抵御自然灾害的综合防范能力。要围绕加强党委政府领导、强化属地管理和部门安全监管、落实企业主体责任等方面，认真查找防灾减灾救灾工作方面存在的短板弱项，列出问题清单，明确化解风险路径，尽快解决深层次、根本性问题，切实把确保人民生命安全放在第一位。 
（二）进一步强化预警和响应一体化管理
要加强防灾减灾救灾和应急安全知识的宣传教育，狠抓包保责任落实，确保工作压力传导，强化防灾减灾救灾有效衔接联动，加强应急响应能力建设，积极开展应急演练，增强群众防灾减灾救灾意识，提高避险逃生技能
（三）进一步压实企业安全生产主体责任
要进一步督促各行业领域在工程建设活动中，严格执行基本建设程序，依法申请建设项目相关行政审批及施工许可，坚持先勘察、后设计、再施工的原则，督促勘查、设计、施工等单位落实安全责任。要督促生产经营单位严格风险隐患排查治理规定，强化极端天气、重点时段、重点部位的隐患排查力度。