【招标信用】湖北华海船舶重工有限公司绿色船舶智能制造基地项目“4·30”一般起重伤害事故调查报告

湖北华海船舶重工有限公司绿色船舶智能制造基地项目“4·30”一般起重伤害事故调查报告
 
黄冈高新技术产业开发区管理委员会“4·30”事故调查组
2026年1月
 
 
 
 
目 录
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
（二）合同签订情况
（三）工程概况
（四）起重机械安装概况
（五）事故发生单位安全管理情况
（六）事故发生经过
（七）事故现场情况
（八）人员伤亡和直接经济损失情况
（九）其他情况
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
（二）事故应急救援处置情况
（三）医疗救治和善后情况
（四）事故应急处置评估
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
（二） 其他可能排除因素
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
（二）地方党委政府和相关监管部门
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
（二）对有关公职人员的处理建议
（三）对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（四）对有关行业监管部门和单位的处理建议
六、事故整改和防范措施
（一） 牢固树立安全生产红线意识和底线思维
（二） 事故单位要切实履行安全生产主体责任
（三） 切实履行属地和行业安全监管责任
2025年4月30日7时30分，黄冈高新区黄冈产业园湖北华海船舶重工有限公司绿色船舶智能制造基地项目二期车间，生产外包单位黄石**重工有限公司作业人员进行起重作业过程中，撞翻施工作业剪叉式升降工作平台，造成1人死亡，直接经济损失约145万元。
为尽快查明事故原因，深刻汲取事故教训，杜绝同类事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《市政府关于同意授权高新区管委会开展一般生产安全事故调查的批复》（黄冈政函〔2024〕33号）的要求，黄冈高新技术产业开发区管理委员会于2025年5月1日成立了富华建筑安装有限公司“4·30”一般高处坠落事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组由黄冈市自然资源和城乡建设局、黄冈市市场监督管理局、黄冈市经济和信息化局、高新区安监局、高新区纪检监察工委办公室、黄冈高新区总工会、智能制造产业服务中心等有关单位人员组成，同时邀请黄州区人民检察院、黄冈市公安局黄州分局参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，查明了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题。针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。
经调查认定，黄冈高新技术产业开发区湖北华海船舶重工有限公司绿色船舶智能制造基地项目“4·30”一般高处坠落事故是一起因承包单位安全生产主体责任不落实、发包单位未统一协调、管理外包方的安全生产工作，行业主管部门和属地园区履职不到位而导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.建设单位
湖北**再生资源有限公司是湖北**重工有限公司的全资子公司，成立于2023年3月6日，详细地址为：湖北省黄冈市高新技术产业开发区沿江路789号，统一社会信用代码号：9142******CCHF1859，法人是王某俐，注册资本为2000.0万人民币，经营范围:一般项目：金属制品销售,再生资源回收（除生产性废旧金属）,再生资源销售,再生资源加工。湖北**再生资源有限公司与湖北**重工有限公司签订了《合作协议》，约定湖北绿色船舶智能制造基地项目的审批、报建、建设、竣工验收、对外出租、运营管理等事项均由湖北**再生资源有限公司负责。
2.施工单位
湖北**建设集团有限公司，曾用名:湖北**建筑安装有限公司，成立于1990年3月28日，详细地址为：罗田县凤山镇民建街49号，统一社会信用代码号：91421******6826934，法人是王某春，注册资本为32000.0万人民币，经营范围:建设工程施工,特种设备安装改造修理,建筑劳务分包等。公司具有建筑业企业资质证书，资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级，证书编号：D1420**793,有效期至2028年12月22日。安全生产许可证编号：（鄂）JZ安许证字[2005]00**28Y,有效期至2026年7月6日。建筑业企业施工劳务备案证书编号:BA442004**1，有效期至2027年4月10日。
3.监理单位
湖北**建筑工程有限公司，成立于2001年5月23日，详细地址为：湖北省黄冈市黄州区新港北路19号黄冈光谷联合科技城A1幢3层301号;统一社会信用代码号：91421******98657XT，法人是凌某祥，注册资本为12600.0万人民币，经营范围:建设工程施工、建设工程监理等。证书编号：E2420**556，有效期至2027年4月24日，公司授权奚某为湖北绿色船舶智能制造基地项目一期负责人，注册监理工程师注册执业证注册号为：4200**53。
4.特种设备安装单位
长垣市**安装服务有限公司（以下简称“俊源公司”），成立于2023年3月2日，详细地址为：河南省新乡市长垣市恼里镇智能装备制造产业园6号，统一社会信用代码号：9141******9NPGKX1F，法人是李某庆，经营范围为:一般项目：普通机械设备安装服务；通用设备修理；机械设备租赁；机械零件、零部件销售。公司具有《特种设备生产许可证》，许可项目：起重机械安装（含修理），许可子项目：桥式、门式起重机（B），证书有效期2024年1月29日至2028年1月28日。
5.生产分包单位
黄石**重工有限公司，承揽湖北**再生资源有限公司二期车间等离子切割的加工，公司成立于2022年4月7日，详细地址为：湖北省黄石市阳新县兴国镇山川台车站路大修厂内2号楼201号楼;统一社会信用代码号：9142******7LUX5D0B，法人是冯某志，注册资本为50.0万，经营范围:金属船舶制造；非金属船舶制造；船舶制造；船舶改装；船舶设计；船舶修理；船舶销售等。
（二）合同签订情况
1.施工合同签订情况：2023年8月1日，湖北**船舶重工有限公司与湖北**建筑安装有限公司签订了湖北绿色船舶智能制造基地项目《建设项目工程总承包合同》，工程地点：黄冈市禹王街道禹王工业园。
2.监理合同签订情况：湖北**船舶重工有限公司与湖北**建筑工程有限公司签订了《建设工程委托监理合同》，工程名称：湖北绿色船舶智能制造基地项目一期，工程规模：65856㎡。
3.数控切割承揽合同签订情况：2025年1月10日，湖北**再生资源有限公司与黄石**重工有限公司签订了《数控切割承揽合同》，由黄石**重工有限公司承揽数控车间等离子切割的加工工程，并同步签订了《安全生产协议》。4月22日，公司主要负责人冯某志接到湖北**再生资源有限公司王某俐的通知后，联系罗某亮到湖北绿色船舶智能制造基地工程项目车间进行设备调试工作，公司未与罗某亮签订劳务合同。
（三）工程概况
工程名称：湖北绿色船舶智能制造基地项目，建设地址：邾城大道以西，华海大道以北，平安路以东，福民路以南，建设规模：65856.0㎡，主体结构基础为钢结构单层厂房，共7跨，单跨24米，西面一跨30米。
该工程于2023年9月5日取得了黄冈市黄州区住房和城乡建设局下发的《建筑工程施工许可证》，编号：421102202309050101，并动工建设。2025年4月28日，建设单位组织五方责任主体进行土建工程（含钢结构）验收，并向黄州区住房和城乡建设局质安站提交申请终止安全生产监督申请，黄州区住房和城乡建设局质安站于2025年4月29日在湖北省建设工程安全智慧监管平台上申请终止监督（安监）且审核通过，下达了《房屋市政工程终止施工安全监督告知书》。
（四）起重机械安装概况
2024年11月21日，河南省**起重机械有限公司在黄冈市市场监督管理局办理了安装告知手续，并委托长垣市**安装服务有限公司实施起重机械安装，2025年3月9日，长垣市**安装服务有限公司施工人员进场开始设备安装及调试工作，2025年5月初完成了车间44台起重机械的安装工作，5月中旬进行特种设备检验检测。2025年6月中旬，长垣市**安装服务有限公司向特种设备使用单位移交全部44台起重机械的技术资料和文件，起重机械使用登记证分两批次办理，7月初办理第一批次29台，7月中旬办理第二批次15台。
（五）事故发生单位安全管理情况
1.湖北**再生资源有限公司：公司配备了专职安全员，建立了安全生产责任制，明确了部门及岗位员工的安全职责，制定了安全生规章制度管理制度，制定安全操作规程合计75项。2025年4月24日，罗某亮在人力资源部办理了入场登记手续，4月24日至4月26日，对罗某亮开展了“三级”安全教育，培训内容未包含起重机械操作的相关内容。
2.湖北**建设集团有限公司：公司成立了湖北绿色船舶智能制造基地工程项目部，任汪某先为现场施工负责人，黄某威、周某琼、刘某为安全员。公司建立了安全生产规章制度，制定了安全生产责任制，明确各岗位员工的安全生产职责，制定了各项安全操作规程。制定了湖北绿色船舶智能制造基地项目工程施工组织设计施工方案，并定期召开安全生产会议、安全培训，组织开展安全检查。
3.湖北**建筑工程有限公司：成立了项目监理部，制定了该项目《监理规划》、《安全控制监理细则》、《旁站监理方案》、《钢结构监理实施细则》，明确了监理重点及具体监控措施；定期组织召开监理例会，开展安全监理巡查，记录安全监理工作情况。
3.黄石**重工有限公司：公司明确了项目经理及项目安全员的安全生产责任，制定了《等离子切割安全操作规程》。4月28日，公司项目负责人项某对进厂作业人员罗某亮等人开展了数控下料安全专项交底，交底内容未包含起重机械操作的相关内容。
4.俊源公司：在起重机械安装前向黄冈市市场监督管理局办理了安装告知手续，安装前制定有安装方案，内容包括工程概况、人员配备和分工、安装程序、控制环节和控制点、具体措施和要求、危险源辨识、风险评估等内容。
（六）事故发生经过
该项目在施工过程中，湖北**再生资源有限公司同步在进行设备安装，截至2025年4月30日，车间现场已安装28台行车及3台数控下料设备。
4月30日6时50分许，等离子切割的加工工程业务承揽单位黄石**重工有限公司聘请的临时工罗某亮进入上料车间准备调试数控下料设备。7时许，湖北**建筑安装有限公司工人何某斌进入绿色船舶智能制造基地项目上料车间，准备开展车间顶部隅撑焊接安装。
7时30分左右，何某斌在车间从东至西第三跨乘坐剪叉式升降工作平台准备进行檩条与大梁之间的焊接工作，与此同时，因数控下料设备调试需要，罗某亮在同跨操作桥门式起重机由南至北移动至钢板暂存区准备吊运钢板，桥门式起重机在运行过程中撞到何某斌乘坐的剪叉式升降工作平台，导致剪叉式升降工作平台重心失稳后向北侧倾翻，何某斌随剪叉式升降工作平台一同坠落至地面。
（七）事故现场情况
事故现场位于绿色船舶智能制造基地项目上料车间，本次事故造成型号为S1212的剪叉式升降工作平台侧翻，侧翻时平台叉架处于完全伸展状态，延伸平台护栏弯曲变形。该剪叉式升降工作平台尺寸2.49×1.18×2.63米，自重2.97t，荷载重量320kg，平台高度12m,工作高度14m，轮胎表面完整无破损，机器行驶速度(收拢状态)为3.5±0.2km/h，机器行驶速度(起升状态)为0.8±0.1km/h。
涉事桥门式起重机型号规格为LHO16-22.78A5,产品编号：241100345，特种设备生产许可证编号（制造）：TS2441598-2025，特种设备生产许可证编号（施工）：TS2441162-2027，额定起重量16t，起升高度12m，跨度22.78m，起升速度0.35-3.5m/min。该设备于2025年3月安装，至事故发生当日，涉事桥门式起重机尚处于通电调试阶段，限位器及报警器均未安装，设备未经检验合格[]，长垣市**安装服务有限公司未向特种设备使用单位移交技术资料和文件。
图1 事故现场情况图（升高车侧翻，处于完全伸展状态）
图2 事故现场情况图（行车位于升高车上方）
（八）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者何某斌，广西桂平市社坡镇新理村人，身份证号码：452523197406******。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定，核定事故造成的直接经济损失为145万元。
（九）其他情况
事故当天天气情况：根据对4月30日天气的查询，当日黄州区多云，气温18℃-26℃，西南风3级，气象情况正常，与本次事故无必然联系。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2025年4月30日7时30分，黄冈高新区智能制造产业服务中心湖北华海船舶重工有限公司绿色船舶智能制造基地项目二期车间，施工单位湖北**建筑安装有限公司作业人员在剪叉式升降工作平台上进行焊接作业过程中，发生一起高处坠落事故。
7时40分，湖北**建筑安装有限公司现场施工人员刘某兵向现场施工负责人汪某先报告了事故信息，汪某先第一时间赶到事故现场核实情况。
7点43分，车间数控下料员工余某打电话给湖北**再生资源有限公司生产负责人诸某生报告了事故信息，诸某生赶到现场核实情况的同时，打电话向孔某华反馈了事故信息。
7点58分。湖北**再生资源有限公司基建负责人孔某华赶到现场核实情况后，向湖北华海船舶重工有限公司副总经理魏某标报告了事故信息，魏某标向高新区管委会报告了事故信息。随后高新区管委会向市委办、市政府办报告了事故信息。
（二）事故应急救援处置情况
事故发生后，湖北**再生资源有限公司安全员周某英第一时间疏散现场人群，在现场拉警戒线，等待120救护人员到场。
（三）医疗救治和善后情况
7点50分，120赶到事故现场，医护人员对何某斌进行了检查，发现其已无生命体征，随即被送往殡仪馆。
善后处理方面，事故发生后，湖北**建筑安装有限公司汪国先配合湖北**再生资源有限公司孔继华将何某斌尸体运至殡仪馆，途中汪某先安排公司梅某及余某平前往黄石阳新接何某斌家属，从4月30日下午13点开始进行调解工作，至凌晨双方达成一致，5月1日上午12点，湖北**建设集团有限公司与死者家属签订了《赔偿和解协议》，由湖北**建设集团有限公司一次性赔偿死者家属145万元。
（四）事故应急处置评估
智能制造产业服务中心及相关单位部门应急响应迅速，组织指挥科学，现场善后处理稳妥有序，整体舆情平稳，没有造成社会不稳定事件发生。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
因事故现场无视频监控，且无目击证人，造成剪叉式升降工作平台侧翻的原因逐一分析如下：
1.型号为S1212的剪叉式升降工作平台具备超重报警，超荷载停止起升动作联锁功能，荷载重量320kg，限2人乘坐，当天仅1人在平台进行作业，排除平台超载的可能。
2.剪叉式升降工作平台轮胎表面完整无破损，作业现场区域平整无坑洞，机器行驶速度(起升状态)为0.8±0.1km/h，具备倾斜超限禁止行驶联锁保护功能，排除作业人员在举升状态下移动平台导致侧翻的可能。
3.侧翻时平台叉架处于完全伸展状态（平台高度12m,工作高度14m），经现场勘察及调查询问，桥门式起重机运行方向与平台倾倒方位一致，事故发生后，起重机位于剪叉式升降工作平台斜上方，推断系起重机运行过程中撞倒剪叉式升降工作平台。
综合上述分析，本次事故的直接原因分析结论是：黄石**重工有限公司数控下料设备调试人员罗某亮擅自操作未交付使用的桥门式起重机，启动桥门式起重机前未观察周边环境，桥门式起重机在运行过程中撞到湖北**建设集团有限公司何某斌乘坐的剪叉式升降工作平台，导致剪叉式升降工作平台重心失稳后发生侧翻，何某斌随剪叉式升降工作平台一同坠落至地面，造成死亡。
（二）其他可能排除因素
事故调查组通过对事故现场进行勘查、询问相关人员，逐一排除了人为破坏、气象等导致事故发生的因素。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故发生单位及相关单位
黄石**重工有限公司。一是主要负责人未履行法定职责，未制定数控下料岗位安全责任制[]；二是擅自使用未交付的起重机械，未及时发现制止罗某亮违规操作桥门式起重机的行为[]，导致发生生产安全事故。
湖北**再生资源有限公司。一是未对承包单位黄石**重工有限公司、湖北**建设集团有限公司进行安全检查，未采取有效措施确保起重机械作业与高空施工交叉作业安全[][]；二是车间未经验收就实施设备安装[]。
湖北**建设集团有限公司。对高空焊接作业安全风险识别管控不到位，未配备地面安全保障人员，且未制定交叉作业的风险防范措施[]；未对操作人员开展举升平台使用相关的培训[]，导致发生生产安全事故。
长垣市**安装服务有限公司。对处于设备调试阶段的桥门式起重机现场监管不到位，未指定专人妥善保管起重机遥控器。
（二）地方党委政府和相关监管部门
1.智能制造产业服务中心。履行工业园区属地管理责任，未有效统筹发展和安全，日常监管不到位，未发现湖北绿色船舶智能制造基地项目车间未经验收就实施设备安装、湖北**再生资源有限公司外包管理不规范等问题。
2.黄冈高新区科技创新局。履行行业安全监管责任，日常监管不到位，未到湖北绿色船舶智能制造基地项目车间开展过监督检查。
3.黄州区住房和城乡建设局。履行建筑施工环节安全监管责任，对湖北绿色船舶智能制造基地项目监督检查力度不够，未检查并制止建设工程未经验收合格就实施设备安装的违法行为。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
何某斌，男，湖北**建设集团有限公司员工，对作业风险识别不到位，作业前未仔细观察周边环境[]，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。
（二）对有关公职人员的处理建议
1.余某福，男，中共党员，黄冈高新区科技创新局局长，履行船舶修造行业安全监管责任不力，建议由高新区管委会对其进行约谈。
2.夏某丰，男，中共党员，智能制造产业服务中心安环科牵头负责人，组织开展日常监督检查不力，对事故负有责任，建议由高新区管委会对其进行约谈。
3.陈某，男，智能制造产业服务中心安全监管人员，未有效履行安全监管职责，在日常隐患排查工作中，未能及时发现湖北**再生资源有限公司承包商管理不到位存在的问题，对事故负有责任，建议由高新区管委会对其进行通报批评。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
1.冯某志，男，黄石**重工有限公司法定代表人，未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产法定职责，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其给予行政处罚。
2.罗某亮，男，黄石**重工有限公司临时聘请的工人，擅自操作未交付使用的桥门式起重机，对该起事故的发生负有直接责任，建议黄石**重工有限公司对其进行批评教育，依据公司有关规章制度给于处分，并报高新区安全生产监督管理局备案。
3.周某琼，湖北**建设集团有限公司安全管理人员，湖北绿色船舶智能制造基地工程项目安全总监，履行安全生产管理人员职责不到位，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其给予行政处罚。
4.王某俐，女，湖北**再生资源有限公司法定代表人，未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产法定职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，建议由市经济和信息化局依据船舶建造行业规定进行处理，处理情况及时报高新区管委会备案。
5.黄石**重工有限公司。未履行承包方的安全生产主体责任，对事故发生负有主要责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其给予行政处罚。
6.湖北**建设集团有限公司。湖北绿色船舶智能制造基地项目施工单位，对操作人员安全培训教育不到位，对高空焊接作业安全风险识别管控不到位，对事故负有责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，对其给予行政处罚。
7.湖北**再生资源有限公司。未履行发包单位的安全生产责任，未对承包单位黄石**重工有限公司、湖北**建设集团有限公司进行安全检查，未采取有效措施确保起重机械作业与高空施工交叉作业安全,建议由市经济和信息化局依据船舶建造行业规定进行处理，处理情况及时报高新区管委会备案。
8.长垣市**安装服务有限公司。履行特种设备安装安全责任不到位，对处于设备调试阶段的桥门式起重机现场监管不到位，未指定专人妥善保管起重机遥控器。建议由市市场监督管理局依据特种设备安全监管有关规定进行处理，处理情况及时报高新区管委会备案。
（四）对有关行业监管部门和单位的处理建议
1.智能制造产业服务中心。履行属地管理责任不力，督促辖区企业落实安全生产主体责任不到位，建议其向黄冈高新区管委会作出深刻书面检查。
2.黄冈高新区科技创新局。履行船舶修造行业安全监管责任不到位，建议其向黄冈高新区管委会作出深刻书面检查。
3.黄州区住房和城乡建设局。履行建筑施工领域安全监管责任不到位，未检查并制止该项目车间未竣工验收就实施设备安装的违法行为，建议其向黄州区人民政府作出深刻书面检查。
六、事故整改和防范措施
根据生产安全事故“四不放过”原则，为汲取本次事故的深刻教训，防止同类事故的发生。结合本次事故的实际情况，特提出以下意见：
（一）牢固树立安全生产红线意识和底线思维
各园区各部门各企业要牢固树立人民至上、生命至上的理念，坚守“发展决不能以牺牲人民的生命为代价”这条红线，统筹抓好安全生产与经济社会发展。坚决落实“国务院安委会关于进一步强化安全生产责任落实坚决防范遏制重特大事故”的“十五条”硬措施、省“二十条”铁办法和我市安委会“二十八”条实招，推动安全生产工作责任落实。
（二）事故单位要切实履行安全生产主体责任
湖北**再生资源有限公司和黄石**重工有限公司要认真汲取事故教训，举一反三。按照相关法律法规、标准和规范性文件的规定和要求，履行安全生产主体责任，结合自身安全生产特点，认真落实各项规章制度和操作规程；全方位加强安全教育和培训，不断强化从业人员的安全意识、操作技能；严格作业现场的安全管理，全面排查治理事故隐患，坚决杜绝违章作业的行为，有效控制事故发生。
（三）切实履行属地和行业安全监管责任
船舶行业的主管部门、市场监督管理部门和属地园区要切实履行责任，加强安全监管力量配备，强化辖区内的船舶修造企业安全生产指导、协调、监督、检查工作力度，压实企业主体责任，扎实开展船舶修造企业安全生产标准化达标工作，及时消除各类安全隐患，努力提升安全生产管理水平。